Jouw naam*:

Jouw adres*:

Jouw postcode*:

Jouw woonplaats*:

Jouw telefoonnummer*:

Staladres gegevens*:

Jouw email adres*:

Naam van het paard – leeftijd – geslacht – ras- discipline*:

Type zadel en soort bit

Hoelang ben je eigenaar van het paard?

Vermeld hier de (medische) geschiedenis met data van je paard wat betreft blessures, trauma’s, huid uitslag of ongelukken e.d.

Omschrijf de eventuele problemen waar je tegenaan loopt met je paard:

Ruwvoer soort – Krachtvoer soort, merk en hoeveelheid over de dag verdeeld:

Supplementen merk en soort, waarvoor en de hoeveelheid per dag:

Hoefsmid naam – Welk termijn – Laatste bezoek:

Tandarts naam – Welk termijn – Laatste bezoek:

Dierenarts naam – Welk termijn – Laatste bezoek:

Therapie soort – Welk termijn – Laatste bezoek:

Ontworming merk – Welk termijn – Welke manier – Laatste uitslag:

Vaccinatie welke – Welk termijn – Laatste keer:

Ik ben ouder dan 16 jaar.

Ik heb kennis genomen van het AVG verantwoordingsplicht betreft los-paard en ga hiermee akkoord.

Δ